贈與人（父） x x x簡稱甲方，受贈人（三女）x x x簡稱乙方
茲因甲方產育有四女，長女x x已成人于婦，次女x x幼亡，三女x x長成待婚，四女x x 尚幼以外，并無產生男兒，故曾收養x x為養子，但不守家教放浪無度自早脫離家庭而不知去向已不能為靠，考慮老后待養將乙方招夫配婿而依靠其撫養起見，甲方愿將所有財產中提出一部分不動產土地及房屋附負擔撫養義務贈與乙方，茲將雙方訂立應遵守條件列記于下：
第一條 甲方愿將其所有后列標示不動產土地及房屋贈與乙方，而乙方亦愿依約受贈。
第二條 本件贈與不動產土地及房屋于契約成立同時，甲方將其所有權及地上物一并移交于乙方為己有（特有財產）而掌管使用收益是實。
第三條 本件贈與成立后甲方應備齊有關文件會同乙方，向當地政府機關申請辦理本件贈與土地及房屋產權移轉登記手續，倘登記手續上需要甲方出立字據或蓋章時，甲方須即無條件應付，不得刁難或請求任何費用，關于本件贈與及登記所需諸費悉由甲方負擔支理。
第四條 自本件贈與成立日起，乙方應負撫養其祖母及父母等義務，關于妹妹的出嫁費用，乙方亦應盡量贈助。
第五條 乙方受贈后，如有違背前條的定撫養義務時，甲方得撤銷贈與，而乙方應將贈與土地交還甲方收回決無異議。
第六條 乙方在第四條撫養義務未完全履行前，非經甲方同意不得將受贈不動產土地及房屋為之處分，或設定期典權抵押等他項權利，抑或為任何債權的擔保，又應自任耕作不得出租等行為確約。
第七條 本件贈與土地與土地及房屋，甲方確認為自己所有，與他人毫無交加或來歷不明情況，嗣后如有第三人出現異議，或發生故障時，甲方自應即予抵御與理清一切障礙不得有使乙方蒙受損害。
第八條 甲方保證本件贈與標的物，并無設定他項權利的瑕疵在前為礙，倘有是情甲方應自為理清，否則應賠償因之乙方所受的損害。
第九條 甲方確認本件贈與不動產土地及房屋，在贈與前并無積欠稅金，倘有是情甲方應負責繳清。
第十條 甲方對本贈與將來開始繼承時，加入所有財產中計算。
贈與不動產標示 土地部分（略） 房屋部分（略） 本契約一式兩份，甲、乙雙方各執一份為憑。
贈與人（甲方）：
住址： 身份證統一號碼：
受贈人（乙方）：
住址： 身份證統一號碼：
x x x x 年x月x日
