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第號　收養人：＿＿＿＿＿＿＿（男）＿＿＿＿＿＿＿＿籍人＿＿＿年＿＿月＿＿日　出生，職業＿＿＿＿＿＿現住＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　收養人：＿＿＿＿＿＿＿（女）＿＿＿＿＿＿＿＿籍人＿＿＿年＿＿月＿＿日　出生，職業＿＿＿＿＿＿現住＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　我們要求領養＿＿＿＿＿＿＿＿福利院＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿為養子（女）。　我們一定將他（她）撫養教育成人，決不遺棄，享受親子（女）一樣的權力。　送養人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿被送養人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿男、女　＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日出生。經多方查找，找不到其親生父　母，于＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿鄉、鎮　街道送至＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿福利院，現＿＿＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿　夫婦要求領養，經審查符合，我們同意將＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　送給他們撫養、教育。　（負責人簽字）　送養人（單位蓋章）＿＿＿＿＿＿＿　收養人（簽名按手印）＿＿＿＿＿＿　＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日