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申請人：（基本情況）
委托代理人：
增加訴訟請求事項：
　　（寫明增加的具體請求）
事實與理由：
　　（寫明事情經過、糾紛產生的原因等）
證據和證據來源：
　　（寫明證據名稱、件數等）
此致
　　　　　　　
　　　　ΧΧ人民法院
附申請書副本　 　　份
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人：
　　 年　月　日